É Seguro Ingerir Suplementos de Vitaminas e Minerais?

Os suplementos de vitaminas e minerais representam a categoria de suplementos mais consumidos(1, 2) e é provável que essa tendência venha a manter-se no futuro, mas será que a ingestão de quantidades mais elevadas de micronutrientes é segura?

Na verdade, a maioria dos indivíduos fisicamente ativos não parecem necessitar de nutrientes adicionais para além daqueles presentes numa alimentação equilibrada(3).

Numa declaração conjunta, a American College of Sports Medicine, American Dietetic Association, e a Dietitians of Canada afirmaram que apenas aqueles que restringem a sua ingestão energética, eliminam um ou mais grupos alimentares das suas dietas ou seguem dietas ricas em hidratos de carbono com baixa densidade de micronutrientes podem necessitar de suplementação.(4)

Apesar dessas recomendações, o uso de suplementos tem vindo a aumentar (5) e neste momento o mercado da indústria dos suplementos atinge atualmente um valor de vários biliões de dólares.(6)

Valor Diário de Referência, Limite Superior e o caso do Animal Pak

O Valor Diário de Referência (VDR) foi criado para ajudar os consumidores a determinarem o nível dos vários nutrientes presentes numa porção de um alimento relativamente às suas necessidades aproximadas desses nutrientes. Um VDR é quase sempre similar à dose diária recomendada (RDA) ou de ingestão adequada (AI) para esse nutriente. (7)

O Animal Pak, um dos suplementos de vitaminas e minerais mais conhecidos pelos praticantes de musculação, é um exemplo extremo de um suplemento de vitaminas e minerais que contém níveis elevadíssimos de quase todas os micronutrientes, níveis esses que quase atingem os valores do Limite Seguro e em alguns casos chegam mesmo a superá-los, tal como acontece no caso do magnésio e da vitamina B6.

Esses valores elevados de vitaminas e minerais, presentes no Animal Pak, quando somados aos valores normalmente obtidos a partir da dieta, podem facilmente ultrapassar o Limite Seguro.

Como exemplo, o Animal Pak contém 2000 mg de cálcio e a ingestão média de cálcio a partir da dieta, nos EUA é de 1209 mg/dia para homens dos 19 aos 30.(10) Somando os dois valores, obtidos a partir do suplemento e da dieta, supera-se o Limite Superior de 2500 mg estabelecido para o cálcio.

Curiosamente, o Animal Pak vendido no Brasil apesar de ter uma embalagem similar, tem uma formulação bem mais modesta, com quantidades de vitaminas e minerais que não superam o 100% da Ingestão Diária Recomendada (IDR).(11)

Isso deve-se às restrições impostas pela Portaria nº 32, de 13 de Janeiro de 1998, que estabelece que os multivitamínicos/minerais devem um mínimo de 25%, e no máximo até 100% da Ingestão Diária Recomendada (IDR) de vitaminas e ou minerais.(12) Por esse motivo, muitos brasileiros tentam adquirir Animal Pak com a formulação original, em lojas fora do Brasil.

Quais os riscos de ingerir quantidades elevadas de vitaminas e minerais?suplementos de vitaminas e minerais?

Vitamina A

• Quando se ingere vitamina A em excesso, os seus níveis nos tecidos demoram muito tempo a descer após terem descontinuado a sua toma e podem provocar danos no fígados, que nem sempre são reversíveis.(13)
• A ingestão crónica de quantidades excessivas de vitamina A conduz ao aumento da pressão intracraniana, tonturas, náuseas, dores de cabeça, irritação cutânea, dores nas articulações e ossos, coma e até mesmo morte.(14-16)
• Estudos observacionais sugerem a existência de uma associação entre a ingestão elevada de vitamina A pré-formada (mais de 5000 UI/dia – uma quantidade apenas ligeiramente superior ao VDR) com níveis de densidade mineral óssea mais reduzidos e aumento do risco de fractura.(15, 17, 18)
• Em combinação com vitamina E e betacaroteno, pode aumentar o risco de mortalidade.(19)

Vitaminas do grupo B

• Sabe-se que as vitaminas do grupo B, incluindo as vitaminas B1, B2, B3 e B6, desempenham um papel crucial, e sinergístico, na síntese de gordura, estimulando-a.(20-27)
• A ingestão de quantidades elevadas de vitaminas induzida pela fortificação dos alimentos, é seguida por um rápido aumento da prevalência da obesidade e de diabetes.(20, 28, 29)
• O excesso de vitaminas B pode induzir obesidade por diversas vias: Através do aumento do apetite, promovendo a síntese de gordura, aumentando o stress oxidativo e provocando resistência à insulina, perturbando o metabolismo dos neurotransmissores e através de mudanças epigenéticas.(20, 30-33)
• Relativamente à vitamina B6, foi descrito um caso de fotosensibilidade após irradiação UVA numa mulher com 35 anos que ingeria 200 mg de vit. B6 por dia, incluindo num suplemento de vitaminas.(34)
• A administração de 100 ou 500 mg de vit. B6 por dia durante 10 dias a um grupo de 58 jovens, resultou numa redução da capacidade de memorização.(35)

Vitamina C

A suplementação com vitamina C pode:

• Provocar diarreia, náuseas, cólicas abdominais e outras perturbações gastrointestinais devido ao efeito osmótico da vitamina C não absorvida no trato gastrointestinal.(36, 37)
• Aumentar a excreção urinária de oxalatos e de ácido úrico, o que pode contribuir para a formação de pedras nos rins, especialmente em indivíduos com problemas renais.(37)
• Potenciar a absorção de ferro não heme, o que não representa um problema para os indivíduos saudáveis,(37) mas que pode aumentar os níveis de ferro nos indivíduos com hemocromatose hereditária e provocar danos nos tecidos.(36, 37).
• Em mulheres pós-menopáusicas, que participaram no Iowa Women’s Health Study, a suplementação com pelo menos 300 mg/dia foi associada a um aumento do risco de mortalidade cardiovascular.(38)
• Em certas condições pode atuar como pró-oxidante e aumentar a produção de radicais livres de oxigénio,(39) contribuindo para o stress oxidativo,(37) o que pode provocar danos no cromossoma e/ou ADN e contribuir para o desenvolvimento de cancro.(37, 40, 41)
• Doses elevadas podem reduzir os níveis de vitamina B12 e de cobre, acelerar o metabolismo ou excreção do ácido ascórbico, potenciar a erosão do esmalte dentário e potenciar respostas alérgicas.(37)
• Pode interferir no tratamento de quimioterapia e reduzir a eficácia das estatinas.(42)
• Foi demonstrado que pode atenuar a hipertrofia muscular induzida pelo treino com pesos.(43)

Vitamina E

A suplementação com vitamina E pode:

• Inibir a agregação plaquetária, provocar hemorragia e interromper a coagulação sanguínea, em animais.(44)
• Aumentar o risco de derrame cerebral, segundo um estudo no qual os voluntários (fumadores) ingeriram 50 mg/dia durante 6 anos(45) e outro no qual voluntários ingeriram 400 UI, em dias alternados, durante 8 anos.(46)
• Aumentar o risco de cancro da próstata em homens saudáveis.(47)
• Ter efeito pró-oxidantes e aumentar a geração de radicais livres de oxigénio.(39, 48)
• Em combinação com beta-caroteno e vitamina A, pode aumentar o risco de mortalidade.(19)
• Ser tóxica para o fígado e aumentar o risco de fígado gordo não alcoólico, a doença hepática crónica mais frequente nos países desenvolvidos.(49)

Nota: A suplementação com antioxidantes (incluindo a vitamina C e E) tem em efeito deletério na resposta ao treino com pesos e ao treino de alta intensidade, o que sugere que a remodelação do músculo esquelético após o treino resistido e de alta intensidade depende da sinalização induzida pelas espécies reativas de oxigénio e/ou espécies reativas de nitrogénio. Mais importante ainda, não há evidências de que a suplementação com antioxidantes potencie as adaptações ao exercício.(50, 51)

Vitamina D

• A toxicidade induzida pela vitamina D pode provocar sintomas não específicos como a anorexia, perda de peso, poliúria e arritmias. Também pode aumentar os níveis sanguíneos de cálcio, conduzindo à calcificação do sistema vascular e dos tecidos, com consequentes danos ao coração, vasos sanguíneos e rins.(52)
• Pode ainda aumentar o risco de morte por todas as causas, aumentar o risco de cancro em alguns tecidos, como o pâncreas, de problemas cardiovasculares, de quedas e fracturas nos idosos.(52)
• No estudo Women’s Health Initiative a suplementação com cálcio (1000 mg/dia) e vitamina D (400 IU) aumentou em 17% o risco de pedras nos rins em mulheres pós-menopáusicas.(53)

Colina

• A ingestão de doses elevadas de colina associa-se a um odor corporal com cheiro a peixe, hipotensão, sudação e salivação excessiva e toxicidade hepática.(54, 55)
• O consumo de colina aumenta a produção de TMAO, uma substância que está associada a um maior risco de doença cardiovascular, de forma dependente da dose, em adultos.(56)

Ácido fólico

Alguns trabalhos sugerem que a suplementação com quantidades elevadas de ácido fólico pode acelerar a progressão de lesões pré neoplásicas, aumentando assim o risco de cancro colo-rectal e possivelmente também de outros tipos de cancro, em certos indivíduos.(57, 58)

Cálcio

A ingestão elevada de cálcio pode:

• Provocar obstipação.(52)
• Interferir com a absorção de ferro e zinco.(52)
• Causar hipercalcemia, gerando problemas neurológicos, gastrointestinais e renais.(59)
• Aumentar o risco de cancro da próstata, doença cardiovascular, pedras nos rins e de morte por todas as causas.(52, 60-65)

Magnésio

Doses elevadas de magnésio, provenientes de suplementos ou medicamentos, causam frequentemente diarreia, que pode ser acompanhada de náuseas e cólicas abdominais.(66)

Zinco

• Os efeitos adversos agudos da ingestão elevada de zinco incluem náuseas, vómitos, perda de apetite, cólicas abdominais e dores de cabeça.(16)
• A ingestão de 150-450 mg de zinco por dia está associada a efeitos crónicos tais como níveis baixos de cobre, função do ferro alterada, redução da função imunológica e níveis reduzidos de HDL.(67)
• Foram observadas reduções numa enzima que contém cobre, um marcador dos níveis de cobre, mesmo com doses moderadamente elevadas, de 60 mg/dia durante 10 semanas.(16)
• Doses de 80 mg por dia durante cerca de 6,3 anos foram associadas a um aumento significativo de hospitalizações por causas genitourinárias, levantando a possibilidade de que a ingestão de doses elevadas de zinco pode afetar alguns aspetos da fisiologia urinária.(68)

Ferro

• A ingestão de suplementos contendo 25 mg ou mais de ferro elementar pode reduzir a absorção e as concentrações plasmáticas de zinco.(69-71)
• A ingestão aguda de mais de 20 mg de ferro por kg de peso corporal. pode provocar problemas gastrointestinais, náuseas, dores abdominais, vómitos e desmaios.(16, 72)
• A ingestão de 60 mg/kg, numa só toma, pode conduzir à falha de múltiplos orgãos, coma, convulsões e até mesmo morte.(73, 74)

Fósforo

Uma ingestão diária de fósforo superior à dose diária recomendada está associada a um aumento do risco de morte por todas as causas, em indivíduos saudáveis.(75)

Cobre

Uma quantidade de cobre divalente parece evitar a passagem pelo fígado, indo diretamente para o sangue e parece ser particularmente tóxico para o cérebro, podendo promover a agregação e/ou potenciar a toxicidade oxidante dos agregados.(76)

De facto, tem vindo a acumular-se evidência de que o cobre divalente é o principal responsável pela epidemia de Alzheimer. As duas fontes de cobre divalente são a água proveniente dos sistemas de abastecimento, incluindo canalizações das casas e os suplementos de vitaminas e minerais que contêm cobre.(77)

Iodo

A ingestão excessiva de iodo pode provocar os mesmos sintomas que a deficiência de iodo, incluindo bócio, níveis elevados de TSH, hipotiroidismo e também hipertiroidismo, tiroidite e cancro papilar da tiroide.(16, 78)

Selénio

Os sintomas mais habituais da ingestão crónica de selénio são: perda de cabelo e de unhas ou cabelo e unhas frágeis. Sintomas menos habituais incluem: náuseas, diarreia, erupções cutâneas, lesões na pele, manchas nos dentes, fadiga, irritabilidade, lesões e anormalidades do sistema nervoso.(37, 79)

A toxicidade aguda pode provocar rubor facial, tonturas, tremores, perda de cabelo, dores musculares, sintomas neurológicos e gastrointestinais severos, síndrome do desconforto respiratório, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e, em casos raros, morte.(37, 79)

Nota: A noz do brasil tem quantidades muito elevadas de selénio (68–91 mcg por noz) e pode causar intoxicação por selénio, se forem ingeridas regularmente,(80) até porque o LS é de apenas 400 mcg.(37)

Qual é a quantidade de vitaminas e minerais que necessito?

Como é óbvio, as necessidades de vitaminas e minerais dependem de variáveis como o sexo, idade, altura, peso, nível de atividade física, etc.

De facto, os culturistas podem ter necessidades acrescidas de alguns micronutrientes comparativamente à população sedentária e o nutricionista será o profissional mais qualificado para determinar as suas necessidades e prescrever uma dieta que lhe proporcione as quantidades adequadas de micronutrientes.

Caso não tenha possibilidades de consultar um nutricionista, poderá utilizar a Interactive DRI for Healthcare Professionals para determinar as suas necessidades de micronutrientes.

Conclusão

Os suplementos não são necessariamente benignos(81, 82) e é óbvio que a ingestão de mega-doses de vitaminas e minerais pode ter consequências nefastas para a saúde, mesmo em indivíduos fisicamente ativos.

Num estudo recente, no qual participaram 244 atletas portugueses, observou-se uma maior ingestão de nutrientes a partir dos alimentos e uma menor prevalência de deficiência de micronutrientes naqueles que tomavam suplementos de vitaminas e minerais. Os autores do estudo afirmaram: “Talvez aqueles que estavam a tomar suplementos nutricionais fossem os que menos iriam beneficiar deles”.(83)

De facto, outros estudos verificaram que os indivíduos que tinham maior probabilidade de ingerir suplementos de vitaminas e minerais eram aqueles que mantinham melhores hábitos alimentares e ingeriam as quantidades recomendáveis de frutas, vegetais e de peixes gordos.(84, 85) Ou seja, parece que aqueles que tomam suplementos e vitaminas e minerais são os que menos precisam deles.

Apesar disso, é possível que alguns atletas, que seguem um regime alimentar equilibrado, possam ter algumas deficiências nutricionais difíceis de resolver sem suplementação.

Por exemplo, a RDA de ferro para as mulheres em idade fértil é de 18 mg/dia e estima-se que as atletas de endurance necessitem de ingerir uma quantidade 70% mais elevada a esse valor, que poderá ser uma quantidade difícil de obter somente a partir da dieta.(86)

A deficiência de vitamina D também é prevalente na população, incluindo entre os desportistas e a suplementação com esta vitamina é uma forma fácil e conveniente de obter os níveis adequados desta vitamina.(87)

Apesar de neste artigo apenas termos referido os possíveis efeitos secundários da ingestão de quantidades elevadas de vitaminas e minerais, também é verdade que pode, em certos casos ter efeitos positivos, nomeadamente no tratamento de vários problemas de saúde.(88, 89)

Como é óbvio, cada caso é um caso e, mais uma vez, e pelas razões já descritas ao longo deste artigo, voltamos a recomendar que consulte um nutricionista, ou um médico, antes de iniciar a toma de suplementos, mesmo daqueles que possam parecer “simples” e “inofensivos”, como os suplementos de vitaminas e minerais.

➤ Mostrar/Ocultar Referências!

Sousa M, Fernandes MJ, Moreira P, Teixeira VH. Nutritional supplements usage by Portuguese athletes. International journal for vitamin and nutrition research Internationale Zeitschrift fur Vitamin- und Ernahrungsforschung Journal international de vitaminologie et de nutrition. 2013; 83(1):48-58.

McDowall JA. Supplement use by Young Athletes. Journal of sports science & medicine. 2007; 6(3):337-42.

Fogelholm M. Vitamin, mineral and anti-oxidant needs of athletes. Clinical sports nutrition. 2006:312-40.

Joint Position Statement: nutrition and athletic performance. American College of Sports Medicine, American Dietetic Association, and Dietitians of Canada. Medicine and science in sports and exercise. 2000; 32(12):2130-45.

Gahche J, Bailey R, Burt V, Hughes J, Yetley E, Dwyer J, et al. Dietary supplement use among U.S. adults has increased since NHANES III (1988-1994). NCHS data brief. 2011(61):1-8.

Public IoMUCotUoCaAMbtA. Complementary and Alternative Medicine in the United States. 9 ed.  Washington (DC): National Academies Press (US); 2005.

Daily Values. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/dailyvalues.aspx.

Vitamin and Mineral Supplement Gact Sheets. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/list-VitaminsMinerals/.

Animal Pak By Universal Nutrition. Same Day Supplements; 2017. Disponível em: http://www.samedaysupplements.com/animal-pak-by-universal-nutrition.html.

Bailey RL, Dodd KW, Goldman JA, Gahche JJ, Dwyer JT, Moshfegh AJ, et al. Estimation of Total Usual Calcium and Vitamin D Intakes in the United States. The Journal of Nutrition. 2010; 140(4):817-22.

Composição Nutricional do Animal Pak vendido no Brasil. Netshoes;  2017. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: http://static3.netshoes.net/Produtos/animal-pak-44–universal/92/172-0026-792/172-0026-792_zoom2.jpg.

Portaria nº 32, de 13 de janeiro de 1998. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: http://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=MjI1NA%2C%2C.

Vitamin A – Fact Sheet for Health Professionals. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements; 2016. [citado em: 23/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminA-HealthProfessional/#h8.

Ross CA. Vitamin A. In: Coates PM BJ, Blackman MR, et al. Encyclopedia of Dietary Supplements. 2nd ed ed.  London and New York: Informa Healthcare; 2010.

Solomons NW. Vitamin A. In: Bowman B RR. Present Knowledge in Nutrition. 9th ed ed.  Washington, DC: International Life Sciences Institute; 2006.

Board. IoMFaN. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press; 2001.

Johnson EJ RRB-CICP, Betz JM, Blackman MR, et al. Encyclopedia of Dietary Supplements. 2nd ed. ed.  London and New York: Informa Healthcare; 2010.

Ribaya-Mercado JD, Blumberg JB. Vitamin A: is it a risk factor for osteoporosis and bone fracture? Nutrition reviews. 2007; 65(10):425-38.

Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. Jama. 2007; 297(8):842-57.

Zhou S-S, Zhou Y. Excess vitamin intake: An unrecognized risk factor for obesity. World Journal of Diabetes. 2014; 5(1):1-13.

Richardson DP. Food fortification. The Proceedings of the Nutrition Society. 1990; 49(1):39-50.

Food Fortification: Technology and Quality Control FAO Food And Nutrition Paper-60. Food and Agriculture Organization of the United Nations;  1996. [citado em: 23/07/2017]. Disponível em: http://www.fao.org/docrep/w2840e/w2840e03.htm.

Backstrand JR. The history and future of food fortification in the United States: a public health perspective. Nutrition reviews. 2002; 60(1):15-26.

McHenry EW GG. The B vitamins and fat metabolism: I. Effects of thiamin, riboflavin, and rice polish concentrate upon body fat. 1938

McHenry EW GG. The B vitamins and fat metabolism: IV. The synthesis of fat from protein. The Journal of Biological Chemistry. 1941

Carter CW, Phizackerley PJ. The influence of pyridoxine on fat metabolism in the rat. The Biochemical journal. 1951; 49(2):227-32.

Jiang RR, Zhao GP, Chen JL, Zheng MQ, Zhao JP, Li P, et al. Effect of dietary supplemental nicotinic acid on growth performance, carcass characteristics and meat quality in three genotypes of chicken. Journal of animal physiology and animal nutrition. 2011; 95(2):137-45.

Zhou SS, Li D, Zhou YM, Sun WP, Liu QG. B-vitamin consumption and the prevalence of diabetes and obesity among the US adults: population based ecological study. BMC public health. 2010; 10:746.

Li D, Sun WP, Zhou YM, Liu QG, Zhou SS, Luo N, et al. Chronic niacin overload may be involved in the increased prevalence of obesity in US children. World journal of gastroenterology. 2010; 16(19):2378-87.

Zhou SS, Zhou YM, Li D, Ma Q. Early infant exposure to excess multivitamin: a risk factor for autism? Autism research and treatment. 2013; 2013:963697.

A P. Biotransformation of xenobiotics, in Casarett and Doull’s Toxicology: The Basic Science of Poisons. 6th ed ed.  New York: McGraw Hill Professional; 2001.

Houston JB, Levy G. Modification of drug biotransformation by vitamin C in man. Nature. 1975; 255(5503):78-9.

Sun WP, Li D, Lun YZ, Gong XJ, Sun SX, Guo M, et al. Excess nicotinamide inhibits methylation-mediated degradation of catecholamines in normotensives and hypertensives. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2012; 35(2):180-5.

Morimoto K, Kawada A, Hiruma M, Ishibashi A. Photosensitivity from pyridoxine hydrochloride (vitamin B6). Journal of the American Academy of Dermatology. 1996; 35(2 Pt 2):304-5.

Molimard R, Marillaud A, Paille A, Le Devehat C, Lemoine A, Dougny M. Impairment of memorization by high doses of pyridoxine in man. Biomedicine / [publiee pour l’AAICIG]. 1980; 32(2):88-92.

Jacob RA, Sotoudeh G. Vitamin C function and status in chronic disease. Nutrition in clinical care : an official publication of Tufts University. 2002; 5(2):66-74.

Board IoMFaN. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC: National Academy Press; 2000.

Lee DH, Folsom AR, Harnack L, Halliwell B, Jacobs DR, Jr. Does supplemental vitamin C increase cardiovascular disease risk in women with diabetes? The American journal of clinical nutrition. 2004; 80(5):1194-200.

Rietjens IM, Boersma MG, Haan L, Spenkelink B, Awad HM, Cnubben NH, et al. The pro-oxidant chemistry of the natural antioxidants vitamin C, vitamin E, carotenoids and flavonoids. Environmental toxicology and pharmacology. 2002; 11(3-4):321-33.

Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: new insights after 14 years of follow-up. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2004; 15(12):3225-32.

Podmore ID, Griffiths HR, Herbert KE, Mistry N, Mistry P, Lunec J. Vitamin C exhibits pro-oxidant properties. Nature. 1998; 392(6676):559.

Vitamin C – Fact Sheet for Health Professionals. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements; 2016. [citado em: 22/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminC-HealthProfessional/#en53.

Makanae Y, Kawada S, Sasaki K, Nakazato K, Ishii N. Vitamin C administration attenuates overload-induced skeletal muscle hypertrophy in rats. Acta physiologica (Oxford, England). 2013; 208(1):57-65.

Vitamin E – Fact Sheet for Health Professionals. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements; 2016. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminE-HealthProfessional/#h7.

The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The New England journal of medicine. 1994; 330(15):1029-35.

Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, et al. Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’ Health Study II randomized controlled trial. Jama. 2008; 300(18):2123-33.

Klein EA, Thompson IM, Jr., Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). Jama. 2011; 306(14):1549-56.

Weinberg RB, VanderWerken BS, Anderson RA, Stegner JE, Thomas MJ. Pro-oxidant effect of vitamin E in cigarette smokers consuming a high polyunsaturated fat diet. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2001; 21(6):1029-33.

Gariani K, Philippe J, Jornayvaz FR. Non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance: from bench to bedside. Diabetes & metabolism. 2013; 39(1):16-26.

Merry TL, Ristow M. Do antioxidant supplements interfere with skeletal muscle adaptation to exercise training? The Journal of physiology. 2016; 594(18):5135-47.

Monsen ER. Dietary reference intakes for the antioxidant nutrients: vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Journal of the American Dietetic Association. 2000; 100(6):637-40.

Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. . Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; 2011.

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. The New England journal of medicine. 2006; 354(7):669-83.

Zeisel SH CK. Choline in: Present Knowledge in Nutrition. 10th ed. ed.: Washington, DC; 2012.

Board IoMFaN. Dietary Reference Intakes: Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; 1998.

Velasquez MT, Ramezani A, Manal A, Raj DS. Trimethylamine N-Oxide: The Good, the Bad and the Unknown. Toxins. 2016; 8(11):326.

Kim YI. Folate: a magic bullet or a double edged sword for colorectal cancer prevention? Gut. 2006; 55(10):1387-9.

Ulrich CM, Potter JD. Folate supplementation: too much of a good thing? Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2006; 15(2):189-93.

Machado MC, Bruce-Mensah A, Whitmire M, Rizvi AA. Hypercalcemia Associated with Calcium Supplement Use: Prevalence and Characteristics in Hospitalized Patients. Journal of Clinical Medicine. 2015; 4(3):414-24.

Michaelsson K, Melhus H, Warensjo Lemming E, Wolk A, Byberg L. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2013; 346:f228.

Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart (British Cardiac Society). 2012; 98(12):920-5.

Xiao Q, Murphy RA, Houston DK, Harris TB, Chow WH, Park Y. Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality: the National Institutes of Health-AARP diet and health study. JAMA internal medicine. 2013; 173(8):639-46.

Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed). 2011; 342:d2040.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy hypertension. 2014; 4(2):97-104.

Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton M, North RA, et al. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2015; 55(5):e1-29.

Institute of Medicine Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference I. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington (DC): National Academies Press (US) National Academy of Sciences.; 1997.

Hooper PL, Visconti L, Garry PJ, Johnson GE. Zinc lowers high-density lipoprotein-cholesterol levels. Jama. 1980; 244(17):1960-1.

Johnson AR, Munoz A, Gottlieb JL, Jarrard DF. High dose zinc increases hospital admissions due to genitourinary complications. The Journal of urology. 2007; 177(2):639-43.

Murray-Kolbe LE BJ. Iron. In: Encyclopedia of Dietary Supplements. 2nd ed. ed.  London and New York: Informa Healthcare; 2010.

Solomons NW. Competitive interaction of iron and zinc in the diet: consequences for human nutrition. J Nutr. 1986; 116(6):927-35.

Whittaker P. Iron and zinc interactions in humans. The American journal of clinical nutrition. 1998; 68(2 Suppl):442s-46s.

PJ A. Iron. In: Present Knowledge in Nutrition. 10th ed. ed.  Washington, DC: Wiley-Blackwell; 2012.

Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, Christianson G, Wax PM, Scharman EJ, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa). 2005; 43(6):553-70.

Chang TP, Rangan C. Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and management. Pediatric emergency care. 2011; 27(10):978-85.

Chang AR, Lazo M, Appel LJ, Gutierrez OM, Grams ME. High dietary phosphorus intake is associated with all-cause mortality: results from NHANES III. The American journal of clinical nutrition. 2014; 99(2):320-7.

Brewer GJ. Divalent Copper as a Major Triggering Agent in Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s disease : JAD. 2015; 46(3):593-604.

Brewer GJ. Copper-2 Hypothesis for Causation of the Current Alzheimer’s Disease Epidemic Together with Dietary Changes That Enhance the Epidemic. Chemical research in toxicology. 2017; 30(3):763-68.

Pennington JA. A review of iodine toxicity reports. Journal of the American Dietetic Association. 1990; 90(11):1571-81.

RA S. Selenium. In: Present Knowledge in Nutrition. 9th ed. ed. Washington, DC: International Life Sciences Institute; 2006.

Selenium – Dietary Supplement Fact Sheet. Services USDoHH. National Institutes of Health – Office of Dietary Supplements;  2016. [citado em: 24/07/2017]. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Selenium-HealthProfessional/#h8.

Palmer ME, Haller C, McKinney PE, Klein-Schwartz W, Tschirgi A, Smolinske SC, et al. Adverse events associated with dietary supplements: an observational study. Lancet (London, England). 2003; 361(9352):101-6.

Haller C, Kearney T, Bent S, Ko R, Benowitz N, Olson K. Dietary supplement adverse events: report of a one-year poison center surveillance project. Journal of medical toxicology : official journal of the American College of Medical Toxicology. 2008; 4(2):84-92.

Sousa M, Fernandes MJ, Carvalho P, Soares J, Moreira P, Teixeira VH. Nutritional supplements use in high-performance athletes is related with lower nutritional inadequacy from food. Journal of Sport and Health Science. 2016; 5(3):368-74.

Harrison RA, Holt D, Pattison DJ, Elton PJ. Are those in need taking dietary supplements? A survey of 21 923 adults. The British journal of nutrition. 2004; 91(4):617-23.

Kirk SF, Cade JE, Barrett JH, Conner M. Diet and lifestyle characteristics associated with dietary supplement use in women. Public health nutrition. 1999; 2(1):69-73.

Whiting SJ, Barabash WA. Dietary Reference Intakes for the micronutrients: considerations for physical activity. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquee, nutrition et metabolisme. 2006; 31(1):80-5.

Ogan D, Pritchett K. Vitamin D and the Athlete: Risks, Recommendations, and Benefits. Nutrients. 2013; 5(6):1856-68.

A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 2001; 119(10):1417-36.

Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. Jama. 2013; 309(19):2005-15.